Meeting Thresholds for In-Person Service Participation and Addressing Substance Use on Site: Some YWHO Guidelines

Part 1: Considerations regarding young people’s participation in programs/services:

YWHO aims to uphold a welcoming, inclusive, low/no barrier, positive service for young people experiencing substance use, mental health, primary care, and social support challenges. With its accessible, walk-in model, young people may come through the door with varying levels of capacity, ability, and interest to participate in hub services and programming. In line with YWHO’s aforementioned values, we strive to avoid refusing service to young people and, instead, focus on integrated concurrent care, a harm reduction approach, and meeting young people “where they are at.” While the information below represents some best practice responses to the needs of young people within a hub setting, please consider and incorporate any policies of your hub’s network lead agency in your site’s specific responses.

If young people arrive at a hub and there is a concern that they are unable to meet a certain threshold for participation in a service (determined by each hub and service type), there are several response options. The suggestions further below are ordered from responses supporting young people to engage in a way most accessible to them, to delayed service. Sites are encouraged to consider participant safety and risk factors in the implementation of the below.

Approach:

• Hubs focusing on thresholds of participation, versus substance use/intoxication, can veer away from a message that young people are not welcome at the hubs to one that says they may not get as much from their participation that day as they regularly would, and that hubs will support them in the moment, and moving forward.
• Service providers using a positive approach (e.g., saying they are not upset with young people, that individuals are not always feeling at their best, normalizing substance use) may enhance the likelihood of young people returning to the hubs. 
• Service providers are encouraged to keep a harm reduction-based approach throughout interactions, considering the potential benefits and risks of supporting young people to continue to engage in programming versus being turned away and denied service.
• If young people are engaging in substance use/are under the influence of a substance at the time of accessing services, consider the functionality of their use in this setting. Have they previously identified that using substances supports their ability to access services? (e.g., coping strategy, helping to manage participation)
• Service providers are encouraged to consider their own individual beliefs or biases around substance use, and reflect on their values, experiences, and perspectives in a safe, supported way at hubs.

Response(s):

• If service providers notice that young people may not meet the threshold of participation in an activity, they are encouraged to check in with young people and privately engage them in a conversation about their experience with the programming at that time (e.g., “How are you feeling? Things feel a bit different today – are you doing alright? It seems like it may be a bit hard for you right now and that’s alright. How about we step out for a second and come back if we’re feeling a bit better?”) It is preferable that young people are re-directed from the space in a way that does not draw attention and is less likely to cause them conflict or feelings of hurt, blame, or rejection.
• After spending time with young people, if participation in the service/program as it is typically presented is not feasible, service providers provide young people with an explanation as to why they are not able to be a part of the particular program/session that day. This includes sharing the determined/assessed reason (e.g., emotional dysregulation, excessive sleepiness, acute grief, inability to attend to information, disruptive outbursts impacting others etc.), and presenting alternate options. Service providers are encouraged to use their knowledge and judgment of the situation and the young people they are working with to make as collaborative decisions as possible as to next steps.
• Peer support workers are looped in to check in/chat with young people, walk outside with them, etc. If young people are accompanied by support people/family members, they can also be involved to assist.
• The particular program or session is suitably modified to support young people’s participation (e.g., changed focus, modified intensity).
• Young people are offered a more manageable alternate activity at the hub (e.g., drawing, watching a TV program, going for a walk, helping to do some practical tasks, attending a different session or program going on at the same time, so that they can participate in something after making the trip to the hub). If possible, engage young people in this decision-making process.
• Activity/session is rescheduled. Staff are encouraged to proactively address any potential feelings of shame, anger or rejection in young people. Service providers can commend young people for attending the hub appointment or drop-in space and let them know they will be glad to meet with them at a rescheduled time when they are able to participate in a way that feels best for them.   
• Ideas are brainstormed about how young people can get home or to another service/location (e.g., hospital, withdrawal management service, shelter) safely (e.g., “Is there someone you/we can contact?”)
• Plans are in place to monitor for intoxication, withdrawal, or overdose risk, and to provide young people with support to access related, higher complexity services and supports. (Hub sessions may be deferred at this point due to safety/risk concerns; can work with young people in an attempt to de-escalate and plan for them to return at another time). 
• If there is a safety concern for young people/providers/others at hub, the site’s crisis/emergency response is initiated (e.g., call for support/consult - nearby staff, young people’s supports, crisis line, 911).
• Consider a staff circle of care when working with youth (e.g., if service providers are working with young people one-on-one, and are experiencing difficulty addressing the situation, require support, and/or need to take a break, have a process for tagging someone or including other staff)

Following the event:

• Service providers document the situation and debrief with other members of the team. Consider how this type of situation might be able to be handled in the future, strengths and any shortcomings of the response, and impact on the individual, other young people in the space, as well as service providers.
• Be sure to attend to staff self-care.
• Follow-up with young people after the incident to ensure their safety, comfort, and understanding. This could involve coming up with a plan if this situation occurred again (e.g., how might young people want to be engaged in a similar situation in the future?)
• Review any laws in this regard in your jurisdictions and look at standards/codes of conduct/principles of any Colleges to which staff belong (e.g., Social Work, Occupational Therapy, Psychology, Psychiatry) relevant to these situations. Hub network leads/partners may already have procedures and policies in place for these scenarios (e.g., managing young people’s medical risks, safety/risk to others, rescheduling appointments, transportation, documentation, staff debriefing, etc).

Part 2: Strategies regarding youth on-site substance use (to be determined by each hub network):

• Noting the YWHO value of the hub being a safe space for all young people, letting youth know (verbally and with clear signage) that substance use is not permitted on site.
• If young people cannot store substances off-site, can lockers be provided (in a secure place or with locks) for young people to leave their belongings that they don't need for their scheduled/drop-in program, so they feel their belongings are safe?
• Using a harm-reduction lens, does it make sense at your hub to have needle disposal bins, naloxone kits, drug purity/fentanyl testing kits, alcohol swabs? Keep in mind that young people may also be injecting prescription medication (such as hormones or insulin). Having information about safer substance use, a resource list of safe consumption sites, where to get kits if not at the hub, resources for internal and external programs if youth would like (additional) supports, and crisis lines is beneficial.
• In a drop-in space/program, encourage young people to chat with a peer support worker, counsellor, or nurse practitioner/other medical professional regarding their substance use, if they have identified that this is an area where they would benefit from support.
• If young people enter the hub washroom sober and exit demonstrating behaviours that may indicate being under the influence of a substance, staff are encouraged to check in with them about the change in their behaviour in a non-judgmental or blaming way. Young people benefit from knowing that YWHO service providers are safe people to talk with about substances and substance use.
• Staff are encouraged to problem-solve with young people. This may involve reviewing hub expectations, and having conversations explaining to young people that they cannot use substances on site, but young people’s access to hub service is important to maintain. Discuss how service providers can work together with young people, what action plans would young people think were fair, what strategies might work for them to make different choices, etc. (If the result is that young people cannot safely and responsibly access a space/program, this process may help them understand that they contributed to the decision, versus the hub having made the decision for them).
• Although hub doors are open for drop-in spaces, please keep in mind a level of structured programming (e.g., homework time, cooking classes, yoga, beading, movie night, set social hours, etc) where staff are present to interact with young people, as this may reduce overall and specific risk of on-site substance use and/or distribution, and address any concerns promptly as they arise.

Resources:

• Time to Listen: Youth Voices on Substance Use - https://youthrex.com/report/time-to-listen-youth-voices-on-substance-use/ (e.g., youth suggestions for supporting safer substance use, harm reduction, importance of cultural connection, relationship between substance use and trauma)

• Interactive map: Opioid Harm Reduction and Treatment Service locations across Canada - https://health.canada.ca/en/health-canada/services/drugs-medication/opioids/responding-canada-opioid-crisis/map.html

• Covid-19: Youth Mental Health and Substance Use - https://youthrex.com/wp-content/uploads/2020/08/YouthREX-FS-Substance-Use-Youth-COVID-19.pdf

• Overdose Prevention and Response in Washrooms - http://www.vch.ca/Documents/Washroom-Checklist-Service-Settings.pdf (e.g., washroom safety plan, if relevant at hub)

Critères seuils de participation à des services en personne et consommation de substances sur place : quelques directives des CBEJO

Partie 1 : Considérations quant à la participation des jeunes aux programmes/services :

Les CBEJO ont pour mission d’offrir des services inclusifs et sans obstacle dans un milieu positif et accueillant aux jeunes qui ont des problèmes de dépendance et de santé mentale, ainsi que des difficultés à accéder à des soins de santé primaires et à un soutien social. Compte tenu du modèle de soins des CBEJO, qui favorise l’accessibilité et ne nécessite pas de prendre un rendez‑vous, des jeunes de toutes catégories, quels que soient leurs compétences, leurs aptitudes et leur niveau d’intérêt, peuvent franchir le seuil d’un centre pour participer à des services et programmes. Conformément aux valeurs des CBEJO précitées, nous évitons autant que faire se peut de refuser des services aux jeunes. Nous privilégions au contraire des soins intégrés et simultanés, de même qu’une approche de réduction des méfaits, et nous nous attachons à rencontrer les jeunes « là où ils en sont ». Si les informations figurant ci-après constituent quelques-unes des meilleures pratiques à appliquer pour répondre aux besoins des jeunes dans un centre, rien ne vous empêche d’adjoindre à vos mesures particulières l’une ou l’autre des politiques de l’organisme principal de votre réseau de centres.

Si, à leur arrivée au centre, on craint que les jeunes ne soient pas en mesure de satisfaire aux critères seuils pour participer à un service (déterminés par chaque centre et pour chaque type de service), plusieurs options sont possibles, allant de donner la possibilité aux jeunes de participer de la manière qui leur est la plus accessible jusqu’à carrément retarder la prestation du service. On encourage les centres à tenir compte de la sécurité des participant.e.s et des facteurs de risque dans la mise en œuvre des actions ci-dessous.

Approche :

• Les centres qui mettent l’accent sur les critères seuils de participation et non pas sur la consommation de substances s’abstiendront de dire aux jeunes qui sont intoxiqués à leur arrivée qu’ils ne sont pas les bienvenus. Il vaut mieux leur dire qu’ils ne tireront sans doute pas autant parti ce jour-là du programme ou de la séance qu’en temps normal, mais que le centre leur apportera toujours son soutien, aujourd’hui et à l’avenir.
• L’adoption d’une démarche positive (p. ex., les intervenant.e.s disent aux jeunes qu’ils ne sont pas fâché.e.s contre eux, que personne ne se sent en tout temps au mieux de sa forme, ou ils.elles rationalisent la consommation de substances) accroît la probabilité que les jeunes reviennent au centre. 
• Étant donné les avantages potentiels qu’il y a à soutenir les jeunes pour qu’ils continuent à participer aux programmes et les risques qu’il y a à les priver de services en les leur refusant, on encourage les intervenant.e.s à conserver dans toutes leurs interactions avec les jeunes une approche axée sur la réduction des méfaits.
• Si les jeunes consomment des substances ou sont sous leur emprise au moment où ils ont accès aux services, il faut tenir compte du rôle que joue cette consommation dans ce contexte. Ont-ils déjà indiqué que la consommation de substances les aide à avoir la force d’accéder aux services ? (p.ex. stratégie pour faire face, meilleure gestion de la participation)
• On encourage les intervenant.e.s à examiner leurs convictions personnelles ou leurs préjugés concernant la consommation de substances et de réfléchir de leur côté à leurs valeurs, expériences et perspectives, mais aussi d’en discuter avec des collègues et des gestionnaires du centre sur le soutien desquels ils peuvent compter en toute confiance.
  
  

Réaction(s) :

• Si les intervenant.e.s estiment que les jeunes ne seront peut-être pas en mesure de satisfaire les critères seuils de participation à une activité, on les incite à vérifier comment vont les jeunes et à engager une conversation avec eux en privé sur ce qu’ils ou elles pensent du programme à ce stade (p. ex., « Comment te sens-tu ? Les choses se passent un peu différemment aujourd’hui - est-ce que ça va ? Il semble que tu éprouves quelques difficultés en ce moment, mais ce n’est pas grave. Que dirais-tu d’aller faire un tour pendant quelques minutes, pour revenir quand tu te sentiras un peu mieux ? ») Il est préférable de conduire discrètement les jeunes vers un autre endroit pour ne pas attirer l’attention et éviter ainsi qu’ils se sentent tiraillés ou éprouvent de la peine, de la culpabilité ou un sentiment de rejet.
• Si après avoir passé un certain temps avec un.e jeune, l’intervenant.e juge que sa participation au service ou programme normal ce jour-là est impossible, il/elle lui en explique la raison, notamment ce qui a l’a amené.e. à prendre cette décision (p. ex., dérèglement émotionnel, somnolence excessive, peine profonde, incapacité à se concentrer, crises qui perturbent les autres, etc.), et lui propose des solutions de rechange.On encourage les intervenant.e.s, d’après leur connaissance et jugement de la situation et des jeunes auprès desquels ils/elles interviennent, à prendre de concert avec eux, dans toute la mesure du possible, les décisions relatives aux prochaines étapes.
• Les pairs aidants sont mis au courant de la situation et vérifient comment vont les jeunes, bavardent et se promènent avec eux, etc. Si les jeunes sont accompagnés par un.e aidant.e naturel.le ou un membre de leur famille, on peut aussi solliciter leur assistance.
• On apporte les modifications voulues au programme ou à la séance en question pour encourager la participation des jeunes (p. ex. changement d’orientation, modification de l’intensité).
• On propose aux jeunes d’entreprendre une autre activité plus facile à exécuter au centre même (p. ex., dessiner, regarder une émission de télévision, faire une promenade, aider à accomplir des tâches pratiques, assister à une séance différente ou à un autre programme en cours au même moment, de façon qu’ils.elles ne soient pas venu.e.s pour rien). Il faudrait si possible faire participer les jeunes à ce processus décisionnel.
• L’activité ou la séance est reportée. On encourage le personnel à répondre de manière proactive à certains sentiments que les jeunes sont susceptibles d’éprouver (p. ex., honte, colère, rejet). Les intervenant.e.s peuvent ainsi féliciter les jeunes d’être venu.e.s au rendez‑vous ou au service de halte-accueil du centre, et leur dire qu’ils seraient heureux.ses de les rencontrer à un autre moment, lorsqu’ils.elles seront en mesure de participer de la manière qui leur convient le mieux.
• On réfléchit à la manière dont les jeunes peuvent rentrer chez eux ou se rendre en toute sécurité (p. ex., « Y a-t-il quelqu’un que toi ou nous pouvons contacter? ») dans un autre service/lieu (p. ex., hôpital, service de gestion du sevrage, foyer).
• Un plan est mis en place pour surveiller les symptômes d’intoxication ou de sevrage ainsi que les risques de surdose, et pour aider les jeunes à avoir accès à des services et à des soutiens connexes plus pointus. (Pour des raisons de sécurité ou compte tenu des risques, on peut être obligé, à ce stade, de reporter les séances se déroulant au centre ; on peut tenter de désamorcer la situation de concert avec les jeunes et prévoir qu’ils.elles reviennent à un autre moment).
• Si, au centre, la sécurité des jeunes, des intervenant.e.s et d’autres personnes risque d’être compromise, le plan d’intervention d’urgence est déclenché (p. ex., demande d’assistance ou consultation de personnel se trouvant à proximité, aidants naturels, ligne d’écoute téléphonique, numéro d’urgence - 911).
• Envisager de créer un cercle de soins pour le personnel intervenant auprès des jeunes (p. ex. si, au cours d’une séance individuelle avec un.e jeune, un.e intervenant.e éprouve des difficultés à régler la situation, a besoin d’aide ou veut faire une pause, il existe ainsi un processus pour pouvoir faire appel à un autre membre du personnel).

Après l’incident :

• Les intervenant.e.s rédigent un compte rendu de la situation et font le bilan avec les autres membres de l’équipe. Ils examinent la manière dont ce type de situation pourrait être géré à l’avenir, les mesures prises (points forts et faiblesses) ainsi que les effets de l’incident sur l’individu qui l’a provoqué, les autres jeunes présents et eux-mêmes.
• Veiller à prendre soin du personnel.
• Faire un suivi auprès des jeunes pour s’assurer de leur sécurité, de leur bien-être et de leur compréhension. Il peut s’agir d’élaborer un plan au cas où cette situation se reproduirait (p. ex. à l’avenir, dans une situation semblable, comment voudraient-ils/elles qu’on leur parle, qu’on les traite, qu’on les associe à un plan pour contrôler leurs comportements/sentiments?).
• Consulter les lois qui s’appliquent dans ce domaine ainsi que les normes/codes de conduite/principes des divers ordres professionnels auxquels appartiennent les membres du personnel (p. ex. travailleurs et travailleuses sociaux, ergothérapeutes, psychologues, psychiatres) à suivre dans ces genres de situations. Il est possible que les responsables/partenaires du réseau de carrefours aient déjà mis en place des procédures et des politiques à cet égard (p. ex., gestion des risques médicaux courus par les jeunes, sécurité/risque pour les autres, report des rendez-vous, transport, documentation, réunion-bilan avec le personnel, etc.)

Partie 2 : Quelques stratégies concernant la consommation de substances par les jeunes sur place (à déterminer par chaque centre du réseau) :

• Compte tenu des valeurs prônées par les CBEJO, l’une d’entre elles voulant que les centres soient des lieux sûrs pour tous les jeunes, faire savoir aux jeunes (verbalement et grâce à une signalisation claire) qu’il est interdit de consommer des substances sur place.
• Si les jeunes ne peuvent pas entreposer des substances ailleurs qu’au centre, peut-on mettre à leur disposition des casiers (dans un endroit approprié ou avec serrures) dans lesquels ils pourraient déposer en toute sécurité les affaires personnelles dont ils n’ont pas besoin pendant le programme avec ou sans rendez-vous ?
• Dans une optique de réduction des méfaits, serait-il logique que votre centre dispose de contenants de récupération d’aiguilles et de seringues sécuritaires, de trousses de naloxone, de trousses de tests pour déterminer la pureté des drogues, de bandelettes de test du fentanyl et de tampons d’alcool? Il ne faut pas non plus oublier qu’il est possible que des jeunes se fassent des injections de médicaments sur ordonnance (p. ex. hormones ou insuline). Il est utile de se procurer des renseignements sur la consommation sécuritaire de substances, sur les sites et les services de consommation supervisée, sur les endroits où obtenir des trousses en dehors du centre et sur les ressources existant pour les programmes internes et externes au cas où les jeunes souhaitent obtenir un soutien (supplémentaire) et sur les lignes d’écoute téléphonique.
• Dans cadre d’un programme ou d’un service sans rendez‑vous, encourager les jeunes qui ont déterminé qu’un soutien leur serait bénéfique à discuter de leur consommation de substances avec un.e pair.e aidant.e, un.e conseiller.ère ou un.e infirmier·ère praticien·ne ou un.e autre professionnel.le de la santé.
• Si, au moment où ils/elles se rendent aux toilettes, les jeunes sont sobres, mais qu’après en être sorti.e.s, ils/elles semblent, d’après leur comportement, être sous l’emprise d’une substance, on recommande au personnel de leur parler de ce changement sans porter de jugement et sans les culpabiliser. Il est bon que les jeunes sachent qu’ils/elles peuvent discuter librement avec les intervenant.e.s des CBEJO des substances et de la consommation de substances.
• On encourage le personnel à régler les problèmes avec les jeunes. Il peut s’agir de revoir avec eux les attentes du centre et de leur rappeler qu’ils ne peuvent pas consommer de substances sur place, tout en n’oubliant pas qu’il importe que les jeunes continuent à avoir accès aux services du centre. Les intervenant.e.s peuvent discuter avec les jeunes de la façon dont ils pourraient travailler ensemble, d’un plan d’action que ces derniers.ères jugeraient juste, de stratégies susceptibles de les aider à faire des choix différents, etc. (S’il en ressort que les jeunes ne peuvent pas accéder de façon sûre et responsable à un service de halte-accueil/un programme, ce processus peut les aider à comprendre qu’ils ont joué un rôle dans la décision prise à ce sujet et que ce n’est pas le centre qui l’a prise à leur place).
• Même pour le service de halte-accueil, il faut prévoir un programme relativement structuré (p. ex. temps pour faire les devoirs, cours de cuisine, yoga, confection d’ouvrages en perles, soirée cinéma, activités sociales à heures fixes, etc.) pendant lequel le personnel est présent pour interagir avec les jeunes, ce qui permet d’atténuer les facteurs de risque global et spécifique de consommation et/ou de distribution de substances sur place et de traiter sans retard les problèmes qui surgissent.

Quelques ressources :

• Time to Listen: Youth Voices on Substance Use - https://youthrex.com/report/time-to-listen-youth-voices-on-substance-use/ (p. ex., suggestions de jeunes axées sur la promotion de la sécurité concernant la consommation sûre de substances, la réduction des méfaits, l’importance des liens culturels, la relation entre la consommation de substances et les traumatismes). [en anglais]
• Carte interactive : La réponse du Canada à la crise des opioïdes - https://sante.canada.ca/fr/sante-canada/services/drogues-medicaments/opioides/repondre-crise-opioides-canada/carte.html
• Covid-19 : Youth Mental Health and Substance Use ( - https://youthrex.com/wp-content/uploads/2020/08/YouthREX-FS-Substance-Use-Youth-COVID-19.pdf. [en anglais]
• Overdose Prevention and Response in Washrooms - http://www.vch.ca/Documents/Washroom-Checklist-Service-Settings.pdf (p. ex., plan de sécurité aux toilettes du centre, s’il y a lieu). [en anglais]