Registration Form (Registration)*

✔

-

-

Before and/or

While Youth is Receiving Services

Start of Visit Form (START_VISIT)*

✔

✔

✔

      •     Add provider of START_VISIT

Service Request Form (SERVICE_REQUEST)*

✔

✔

✔

Virtual/Remote Only Information Page (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET)

✔

✔

✔

Consent – Youth (CONSENT)

✔

-

-

Reason for Visit (REASON_VISIT)

✔

✔

✔

Demographic Survey

– Youth (DEMO)

✔

-

✔ (30+ days later)

Self-Rated Health (SRH)

-

-

-

Self-Rated Mental Health (

SRMH)

-

-

-

Kessler Psychological Distress Scale-

6 (K6) or
Kessler Psychological Distress Scale-6 pas week (K6W)

-

-

-

Global Appraisal of Individual Needs: Short Screener (GAIN-SSS)

or
YWHO Substance Monitoring Form (YSMF)

-

-

-

Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7)

-

-

-

Patient Health Questionnaire (PHQ-9)

-

-

-

Columbia – Suicide Severity (C-SSRS)* ˖

-

-

-

Outcome Rating Scale (ORS)

-

-

-

Goal-Based Outcomes (GBO)

✔

-

✔

After Youth Has Received Services

Session Rating Scale (SRS)

✔

✔

✔

Satisfaction with Services (SATISFACTION)
To be administered only in the months of:
February, May, August, and November (2022)

✔

✔

✔

End of Visit Form (END_VISIT)*

✔

✔

✔

      •     Add occurrence of END_VISIT*

*Form is Completed by Service Provider

˖ Only completed if youth identified suicide ideation in the PHQ-9, or anytime @ the discretion of the clinician

Note: At the discretion of the service provider, any tool can be administered less than 7 days, if helpful for service provision

*Examples of Non-Clinical Visits would be would be housing or employment services

Formulaire d'inscription (Registration)*

✔

-

-

Formulaire de début de visite (START_VISIT)*

✔

✔

✔

      •     Add provider of START_VISIT

Formulaire de demande de services (SERVICE_REQUEST)*

✔

✔

✔

Page de renseignements pour consultation virtuelle seulement

(YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET)

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✔

✔

Consentement – Jeune (CONSENT)

✔

-

-

Motif de la visite (REASON_VISIT)

✔

✔

✔

Sondage démographique - Jeune (DEMO)

✔

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✔ (30 jours ou plus après)

Autoévaluation de la santé (AS)

-

-

-

Autoévaluation de la santé mentale (ASM)

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-

Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K-6), ou

Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K6W - semaine précédente)

-

-

-

Évaluation globale des besoins individuels – dépistage rapide (EGBIDR), ou

Formulaire de suivi de la consommation de substances des CBEJO (YSMF)

-

-

-

Échelle de dépistage du trouble anxieux généralisé (GAD-7)

-

-

-

Questionnaire sur la santé du patient (QSP-9)

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-

-

Échelle d’évaluation de Columbia de la gravité du risque de suicide (C-

SSRS)* ˖

-

-

-

Échelle d’évaluation des résultats (EER)

-

-

-

Résultats axés sur les objectifs (RAO)

✔

-

✔

Échelle d’évaluation de la séance (ÉÉS)

✔

✔

✔

Satisfaction à l'égard des services (SéS)

À administrer seulement pendant les mois de :

février, mai, août et novembre (2022)

✔

✔

✔

Formulaire de fin de visite (END_VISIT)*

✔

✔

✔

      •     Ajouter le formulaire occurrence de END_VISIT*

*Formulaire à remplir par

l'intervenant.e.

˖ À

remplir si, dans le questionnaire QSP-9 (PHQ-9), le ou la jeune

a indiqué avoir des idées suicidaires, ou en toute autre circonstance,

   à la discrétion

de l'intervenant.e.

Remarque:  L'intervenant.e peut faire remplir à sa discrétion un questionnaire moins de sept jours après la dernière consultation,

s'il ou elle le juge utile dans le cadre de la prestation des services.

*Exemple de consultation non thérapeutique: accès à un service de logement ou d'aide à l'emploi.