Page History
Frequency of Administration for
Clinical Visits / Fréquence d’administration des Formulaires pour les Visites/Consultations Non CliniquesNon Clinical Visits
My Wellness Passport Forms: | First Visit | Subsequent Visit | Subsequent Visit |
Form / Formulaire
First Visit / Première
Consultation
Subsequent Visit / Consultation
Suivante
(Less than 7 days / moins de 7 jours moins de 7 jours après)
Subsequent Visit / Consultation
Suivante
(8 days +; less than 30 days /
entre 8 et 29 jours après)
Subsequent Visit / Consultation
Suivante
(30 days or more / 30 jours ou plus après) |
Registration Form (Registration)* |
✔ | - | - |
Service Request Form (SERVICE_REQUEST)* /
Formulaire de demande de services (SERVICE_REQUEST
✓
✓
✓
✓
Before and/or |
While Youth is Receiving Services |
Start of Visit Form (START_VISIT)* |
Formulaire de début de visite (START_VISIT)
- Add Provider of START_VISIT* / Ajouter de START_VISIT
✓
✓
✓
✓
✔ | ✔ | ✔ | |
Virtual/Remote Only Information Page (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET) | ✔ | ✔ | ✔ |
Consent – Youth (CONSENT) | ✔ |
- | - |
Reason for Visit |
(REASON_VISIT) |
✔ |
✔ |
✔ |
✓
Demographic Intake Survey |
– Youth (DEMO |
_INTAKE) |
✔ |
✔ |
✓
Kessler Psychological Distress Scale (K10) / Formulaire K 10 (K10)
-
-
-
✔ | |||
Demographic Survey – Youth (DEMO) | ✔ | - | ✔ (90+ days later) |
Goal-Based Outcomes (GBO) | ✔ | ✔ | ✔ |
Self-Rated Health (SRH) |
- | - | - | |
Self-Rated Mental Health (SRMH) |
- | - | - | |
Kessler Psychological Distress Scale-6 (K6) or |
- | - | - | |
Global Appraisal of Individual Needs: Short Screener (GAIN-SSS) |
globale des besoins individuels dépistage rapide (GAIN SSS)
-
or | - | - | - |
Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7) |
- | - |
- | |||
Patient Health Questionnaire (PHQ-9) | - | - | - |
Columbia – Suicide Severity (C-SSRS)* ˖ |
- | - | - | |
Outcome Rating Scale (ORS) |
- | - | - | |
After Youth Has Received Services | |||
Session Rating Scale (SRS) | - | ||
✓
✓
✓
-
-
-
✓
✓
✓
✓
-
-
-
-
After client has received services / À administrer après que le client a reçu les services
- | - | ||
Satisfaction and Service Experience (SATISFACTION) | ✔ | ✔ | ✔ |
End of Visit Form (END_VISIT)* | ✔ | ✔ | ✔ |
*Form is Completed by Service Provider | |||
˖ Only completed if youth identified suicide ideation in the PHQ-9, or anytime @ the discretion of the clinician | |||
Note: At the discretion of the service provider, any tool can be administered less than 7 days, if helpful for service provision | |||
*Examples of Non-Clinical Visits would be would be housing or employment services | |||
Fréquence d’administration des Formulaires pour les Visites/Consultations Non Cliniques
Mon Passeport Bien-être : formulaires | Première consultation | Consultation suivante | Consultation suivante (plus de 7 jours après la première consultation) |
Formulaire d'inscription (Registration)* | ✔ | - | - |
À administrer avant ou pendant que le ou la jeune reçoit des services | |||
Formulaire de début de visite (START_VISIT)* | ✔ | ✔ | ✔ |
Page de renseignements pour consultation virtuelle seulement (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET) | ✔ | ✔ | ✔ |
Consentement – Jeune (CONSENT) | ✔ | - | - |
Motif de la visite (REASON_VISIT) | ✔ | ✔ | ✔ |
Formulaire – Caractéristiques sociodémographiques des nouveaux clients | |||
Formulaire – Caractéristiques sociodémographiques des clients habituels | ✔ | - | ✔ (90 jours ou plus après) |
Résultats axés sur les objectifs (RAO) | ✔ | ✔ | ✔ |
Autoévaluation de la santé (AS) | - | - | - |
Autoévaluation de la santé mentale (ASM) | - | - | - |
Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K-6), ou Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K6W - semaine précédente) | - | - | - |
Évaluation globale des besoins individuels – dépistage rapide (EGBIDR), ou Formulaire de suivi de la consommation de substances des CBEJO (YSMF) | - | - | - |
Échelle de dépistage du trouble anxieux généralisé (GAD-7) | - | - | - |
Questionnaire sur la santé du patient (QSP-9) | - | - | - |
Échelle d’évaluation de Columbia de la gravité du risque de suicide (C-SSRS)* ˖ | - | - | - |
Échelle d’évaluation des résultats (EER) | - | - | - |
À administrer après que le ou la jeune a reçu des services | |||
Échelle d’évaluation de la séance (ÉÉS) | - | - | - |
Satisfaction et l’expérience des utilisateurs et utilisatrices de nos services (SéS) | ✔ | ✔ | ✔ |
Formulaire de fin de visite (END_VISIT)* | |||
- Add Occurrence of END_VISIT* / Ajouter occurrence de END_VISIT*
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
* Form is completed by service provider / Formulaire à remplir par le fournisseur de services
✔ | ✔ | ✔ | |
*Formulaire à remplir par l'intervenant.e. | |||
˖ À | |||
remplir si, dans le questionnaire QSP-9 (PHQ-9), le ou la jeune |
a indiqué avoir des idées suicidaires, ou en toute autre circonstance, |
à la discrétion |
de l'intervenant.e. |
Remarque: L'intervenant.e peut faire remplir à sa discrétion un questionnaire moins de sept jours après la dernière consultation, |
s'il ou elle le juge utile dans le cadre de la prestation des services. | |||
*Exemple de consultation non thérapeutique: accès à un service de logement ou d'aide à l'emploi. |
Click here to download a printable version of this document / Pour télécharger une version imprimable du document, cliquez ici :
English:
| View file | ||
|---|---|---|
|
|
Francais :
| View file | |
|---|---|
|
|
