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Frequency of Administration for Clinical Visits
/ Fréquence d’administration des Formulaires pour les Visites/Consultations CliniquesMy Wellness Passport Forms: | First Visit | Subsequent Visit |
Form / Formulaire
First Visit / Première
Consultation
Subsequent Visit / Consultation
Suivante
(Less than 7 days / moins de 7 jours moins de 7 jours après) | Subsequent Visit |
(8 days +; less than 30 days /
entre 8 et 29 jours après)
Subsequent Visit / Consultation
Suivante
(30 days or more / 30 jours ou plus après-(greater than 7 days) |
Registration Form (Registration)* |
✓
Service Request Form (SERVICE_REQUEST)* /
Formulaire de demande de services (SERVICE_REQUEST
✓
✓
✓
✓
✔ | - | - | |
Before and/or | |||
While Youth is Receiving Services |
Start of Visit Form (START_VISIT)* |
Formulaire de début de visite (START_VISIT
- Add Provider of START_VISIT* / Ajouter de START_VISIT
✔ | ✔ | ✔ | |
Virtual/Remote Only Information Page (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET) | ✔ | ✔ | ✔ |
Consent – Youth (CONSENT) | ✔ |
✓
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✓
- | - |
Reason for Visit (REASON_VISIT) |
✓
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✓
✔ | ✔ | ✔ | |
Demographic Intake Survey – Youth (DEMO |
_INTAKE) | ✔ |
- | - |
✓
Kessler Psychological Distress Scale (K10) / Formulaire K 10 (K10)
✓
✓
✓
Demographic Survey – Youth (DEMO) | ✔ | - | ✔ (90+ days later) |
Goal-Based Outcomes (GBO) | ✔ | ✔ | ✔ |
Self-Rated Health (SRH) |
✔ |
- |
✔ |
✓
Self-Rated Mental Health (SRMH |
) | ✔ | - | ✔ |
Kessler Psychological Distress Scale-6 (K6) or | ✔ - | - - | ✔ (30+ days later) ✔ (8-29 days later) |
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✓
Global Appraisal of Individual Needs: Short Screener (GAIN-SSS) |
globale des besoins individuels dépistage rapide (GAIN SSS)
or | ✔ |
- | - |
- |
Youth Substance Monitoring Form (YSMF) / Formulaire de suivi de la consommation de substances de CBEJO (FSCSJ)
-
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OPTIONAL / OPTIONNEL
After client has received services / À administrer après que le client a reçu les services
✔ (30+ days later) ✔ (8-29 days later) | |||
Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7) | ✔ | - | ✔ |
Patient Health Questionnaire (PHQ-9) | ✔ | ✔ (if item #9 was positive at a prior visit) | ✔ |
Columbia – Suicide Severity (C-SSRS)* ˖ | ✔ | ✔ (if deemed necessary) | ✔ |
Outcome Rating Scale (ORS) | ✔ | - | ✔ |
After Youth Has Received Services | |||
Session Rating Scale (SRS) | ✔ | ✔ | ✔ |
Satisfaction and Service Experience (SATISFACTION) | ✔ | ✔ | ✔ |
End of Visit Form (END_VISIT)* | ✔ | ✔ | ✔ |
*Form is Completed by Service Provider | |||
˖ Only completed if youth identified suicide ideation in the PHQ-9, or anytime @ the discretion of the clinician | |||
Note: At the discretion of the service provider, any tool can be administered less than 7 days, if helpful for service provision | |||
*Examples of Clinical Visits would be primary care or mental health services | |||
Fréquence d’administration des Formulaires pour les Visites/Consultations Cliniques
Mon Passeport Bien-être : formulaires | Première consultation | Consultation suivante | Consultation suivante (plus de 7 jours après la première consultation) |
Formulaire d'inscription (Registration)* | ✔ | - | - |
À administrer avant ou pendant que le ou la jeune reçoit des services | |||
Formulaire de début de visite (START_VISIT)* | ✔ | ✔ | ✔ |
Page de renseignements pour consultation virtuelle seulement (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET) | ✔ | ✔ | ✔ |
Consentement – Jeune (CONSENT) | ✔ | - | - |
Motif de la visite (REASON_VISIT) | ✔ | ✔ | ✔ |
Formulaire – Caractéristiques sociodémographiques des nouveaux clients | ✔ | ✔ | ✔ |
Formulaire – Caractéristiques sociodémographiques des clients habituels | ✔ | - | ✔ (90 jours ou plus après) |
Résultats axés sur les objectifs (RAO) | ✔ | ✔ | ✔ |
Autoévaluation de la santé (AS) | ✔ | - | ✔ |
Autoévaluation de la santé mentale (ASM) | ✔ | - | ✔ |
Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K-6), ou Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K6W - semaine précédente) | ✔ - | - - | ✔ (30 jours ou plus après) ✔ (de 8 à 29 jours après) |
Évaluation globale des besoins individuels – dépistage rapide (EGBIDR), ou Formulaire de suivi de la consommation de substances des (CBEJO) | ✔ - | - - | ✔ (30 jours ou plus après) ✔ (de 8 à 29 jours après) |
Échelle de dépistage du trouble anxieux généralisé (GAD-7) | ✔ | - | ✔ |
Questionnaire sur la santé du patient (QSP-9) | ✔ | ✔ (si score positif à l'item 9 à la dernière visite) | ✔ |
Échelle d’évaluation de Columbia de la gravité du risque de suicide (C-SSRS)* ˖ | ✔ | ✔ (si nécessaire) | ✔ |
Échelle d’évaluation des résultats (EER) | ✔ | - | ✔ |
À administrer après que le ou la jeune a reçu des services | |||
Échelle d’évaluation de la séance (ÉÉS) | ✔ | ✔ | ✔ |
Satisfaction et l’expérience des utilisateurs et utilisatrices de nos services (SéS) | ✔ | ✔ | ✔ |
Formulaire | |||
de fin de visite (END_VISIT)* |
- Add Occurrence of END_VISIT* / Ajouter occurrence de END_VISIT*
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* Form is completed by service provider / Formulaire à remplir par le fournisseur de services
✔ | ✔ | ✔ | |
*Formulaire à remplir par l'intervenant.e. | |||
˖ À | |||
remplir si, dans le questionnaire (QSP-9), le ou la jeune |
a indiqué avoir des idées suicidaires, ou en toute autre circonstance, à la discrétion |
de l'intervenant.e. |
Remarque: L'intervenant.e peut faire remplir à sa discrétion un questionnaire moins de sept jours après la dernière consultation, |
s'il ou elle le juge utile dans le cadre de la prestation des services. | |||
*Exemple de consultation thérapeutique: accès à un service de soins primaires ou de santé mentale. |
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