Page History
Frequency of Administration for
Non-Clinical Visits
My Wellness Passport Forms: |
First Visit | Subsequent |
Visit |
≤ 7 |
) | Subsequent Visit |
greater than 7 days) |
Subsequent Visit
(30 days or more)
✓
Registration Form (Registration)* | ✔ | - | - |
Before and/or While |
Youth is Receiving Services |
Start of Visit Form ( |
START_ |
VISIT)* |
✔ |
✔ |
✓
✓
Start of Visit Form (START_VISIT)*
- Add Provider of START_VISIT*
✓
✓
✓
✓
✔ | |||
Virtual/Remote Only Information Page (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET) | ✔ | ✔ | ✔ |
Consent – Youth (CONSENT) |
✔ | - | - |
Reason for Visit (REASON_VISIT) |
✔ |
✔ |
✔ |
✓
Demographic Intake Survey |
– Youth (DEMO_INTAKE) |
✔ | - | - |
✓
Demographic Survey – Youth (DEMO) |
✔ | - |
✔ (90+ days later) | |||
Goal-Based Outcomes (GBO) | ✔ | ✔ | ✔ |
Self-Rated Health (SRH) |
✔ | - |
✔ | |||
Self-Rated Mental Health (SRMH) | ✔ | - | ✔ |
Kessler Psychological Distress Scale-6 (K6) or | ✔ - | - - | ✔ (30+ days later) ✔ (8-29 days later) |
Global Appraisal of Individual Needs: Short Screener (GAIN-SSS) |
or | ✔ - | - - |
✓
✓
✔ (30+ days later) ✔ (8-29 days later) | |||
Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7) | ✔ | - | ✔ |
Patient Health Questionnaire (PHQ-9) |
✓
✓
✓
✓
✔ | ✔ (if item #9 was positive at a prior visit) | ✔ |
Columbia – Suicide Severity (C-SSRS)* |
˖ |
After Client Has Received Services
End of Visit Form (END_VISIT)*
- Add Occurrence of END_VISIT*
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Legend:
* Form is completed by service provider
+ Form only✔ | ✔ (if deemed necessary) | ✔ | |
Outcome Rating Scale (ORS) | ✔ | - | ✔ |
After Youth Has Received Services | |||
Session Rating Scale (SRS) | ✔ | ✔ | ✔ |
Satisfaction and Service Experience (SATISFACTION) | ✔ | ✔ | ✔ |
End of Visit Form (END_VISIT)* | ✔ | ✔ | ✔ |
*Form is Completed by Service Provider | |||
˖ Only completed if youth identified suicide ideation in the PHQ-9, | |||
or anytime @ the discretion of the clinician |
Note: |
At the discretion of the service provider, any tool can be administered |
less than 7 days, if helpful for service provision | |||
*Examples of Clinical Visits would be primary care or mental health services |
Fréquence d’administration des Formulaires pour les Visites/Consultations Cliniques
Mon Passeport Bien-être : formulaires | Première consultation | Consultation suivante | Consultation suivante (plus de 7 jours après la première consultation) |
Formulaire d'inscription (Registration)* | ✔ | - | - |
À administrer avant ou pendant que le ou la jeune reçoit des services | |||
Formulaire de début de visite (START_VISIT)* | ✔ | ✔ | ✔ |
Page de renseignements pour consultation virtuelle seulement (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET) | ✔ | ✔ | ✔ |
Consentement – Jeune (CONSENT) | ✔ | - | - |
Motif de la visite (REASON_VISIT) | ✔ | ✔ | ✔ |
Formulaire – Caractéristiques sociodémographiques des nouveaux clients | ✔ | ✔ | ✔ |
Formulaire – Caractéristiques sociodémographiques des clients habituels | ✔ | - | ✔ (90 jours ou plus après) |
Résultats axés sur les objectifs (RAO) | ✔ | ✔ | ✔ |
Autoévaluation de la santé (AS) | ✔ | - | ✔ |
Autoévaluation de la santé mentale (ASM) | ✔ | - | ✔ |
Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K-6), ou Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K6W - semaine précédente) | ✔ - | - - | ✔ (30 jours ou plus après) ✔ (de 8 à 29 jours après) |
Évaluation globale des besoins individuels – dépistage rapide (EGBIDR), ou Formulaire de suivi de la consommation de substances des (CBEJO) | ✔ - | - - | ✔ (30 jours ou plus après) ✔ (de 8 à 29 jours après) |
Échelle de dépistage du trouble anxieux généralisé (GAD-7) | ✔ | - | ✔ |
Questionnaire sur la santé du patient (QSP-9) | ✔ | ✔ (si score positif à l'item 9 à la dernière visite) | ✔ |
Échelle d’évaluation de Columbia de la gravité du risque de suicide (C-SSRS)* ˖ | ✔ | ✔ (si nécessaire) | ✔ |
Échelle d’évaluation des résultats (EER) | ✔ | - | ✔ |
À administrer après que le ou la jeune a reçu des services | |||
Échelle d’évaluation de la séance (ÉÉS) | ✔ | ✔ | ✔ |
Satisfaction et l’expérience des utilisateurs et utilisatrices de nos services (SéS) | ✔ | ✔ | ✔ |
Formulaire de fin de visite (END_VISIT)* | ✔ | ✔ | ✔ |
*Formulaire à remplir par l'intervenant.e. | |||
˖ À remplir si, dans le questionnaire (QSP-9), le ou la jeune a indiqué avoir des idées suicidaires, ou en toute autre circonstance, à la discrétion de l'intervenant.e. | |||
Remarque: L'intervenant.e peut faire remplir à sa discrétion un questionnaire moins de sept jours après la dernière consultation, s'il ou elle le juge utile dans le cadre de la prestation des services. | |||
*Exemple de consultation thérapeutique: accès à un service de soins primaires ou de santé mentale. | |||
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