Frequency of

First Visit

Subsequent Visit
( ≤ 7)

Subsequent Visit
(greater than 7 days)

Registration Form (Registration)*

✔

-

-

Before and/or While Youth is Receiving Services

Start of Visit Form (START_VISIT)*

✔

✔

✔

      •     Add provider of START_VISIT

Service Request Form (SERVICE_REQUEST)*

✔

✔

✔

Virtual/Remote Only Information Page (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET)

✔

✔

✔

Consent – Youth (CONSENT)

✔

-

-

Reason for Visit (REASON_VISIT)

✔

✔

✔

Demographic Survey – Youth (DEMO)

✔

-

✔ (30+      days later)

Self-Rated Health (SRH)

✔

-

✔

Self-Rated Mental Health (SRMH)

✔

-

✔

Kessler Psychological Distress Scale-6 (K6) or
Kessler Psychological Distress Scale-6 past week (K6W)

✔

-

-

-

✔ (30+      days later)

✔ (8-29      days later)

Global Appraisal of Individual Needs: Short Screener (GAIN-SSS) or
YWHO Substance Monitoring Form (YSMF)

✔

-

-

-

✔ (30+      days later)

✔ (8-29      days later)

Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7)

✔

-

✔

Patient Health Questionnaire (PHQ-9)

✔

✔ (if item #9 was positive at a prior visit)

✔

Columbia – Suicide Severity (C-SSRS)* ˖

✔

✔ (if deemed necessary)

✔

Outcome Rating Scale (ORS)

✔

-

✔

Goal-Based Outcomes (GBO)

✔

✔

✔

After Youth Has Received Services

Session Rating Scale (SRS)

✔

✔

✔

Satisfaction and Service Experience (SATISFACTION)

✔

✔

✔

End of Visit Form (END_VISIT)*

✔

✔

✔

*Form is Completed by Service Provider

˖ Only completed if youth identified suicide ideation in the PHQ-9, or anytime @ the discretion of the clinician

Form Administration 

The next two pages outline the forms that need to be administered to clients based on a) their visit type and b) their last visit date.

• Frequency of Administration for Virtual Clinical Visits
• Frequency of Administration for Virtual Non-Clinical Visits

*Examples of Clinical Visits would be primary care or mental health services

Fréquence d’administration des Formulaires pour les Visites/Consultations Cliniques

Mon Passeport Bien-être : formulaires
Fréquence d'administration des formulaires : tableau de référence
Pour consultations thérapeutiques

Première consultation

Consultation suivante
( ≤ 7)

Consultation suivante

(plus de 7 jours après la première consultation)

Formulaire d'inscription (Registration)*

✔

-

-

À administrer avant ou pendant que le ou la jeune reçoit des services

Formulaire de début de visite (START_VISIT)*

✔

✔

✔

      •     Ajouter un.e prestataire de services au formulaire

Formulaire de demande de services (SERVICE_REQUEST)*

✔

✔

✔

Page de renseignements pour consultation virtuelle seulement (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET)

✔

✔

✔

Consentement – Jeune (CONSENT)

✔

-

-

Motif de la visite (REASON_VISIT)

✔

✔

✔

Sondage démographique - Jeune (DEMO)

✔

-

✔ (30 jours ou plus après)

Autoévaluation de la santé (AS)

✔

-

✔

Autoévaluation de la santé mentale (ASM)

✔

-

✔

Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K-6), ou Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K6W - semaine précédente)

✔

-

-

-

✔ (30 jours ou plus après)

✔ (de 8 à 29 jours après)

Évaluation globale des besoins individuels – dépistage rapide (EGBIDR), ou

Formulaire de suivi de la consommation de substances des (CBEJO)

✔

-

-

-

✔ (30 jours ou plus après)

✔ (de 8 à 29 jours après)

Échelle de dépistage du trouble anxieux généralisé (GAD-7)

✔

-

✔

Questionnaire sur la santé du patient (QSP-9)

✔

✔ (si score positif à l'item 9 à la dernière visite)

✔

Échelle d’évaluation de Columbia de la gravité du risque de suicide  (C-SSRS)* ˖

✔

✔ (si nécessaire)

✔

Échelle d’évaluation des résultats (EER)

✔

-

✔

Résultats axés sur les objectifs (RAO)

✔

✔

✔

À administrer après que le ou la jeune a reçu des services

Échelle d’évaluation de la séance (ÉÉS)

✔

✔

✔

Satisfaction et l’expérience des utilisateurs et utilisatrices de nos services (SéS)

✔

✔

✔

Formulaire de fin de visite (END_VISIT)*

✔

✔

✔

*Formulaire à remplir par l'intervenant.e.

Remarque:  L'intervenant.e peut faire remplir à sa discrétion un questionnaire moins de sept jours après la dernière consultation, s'il ou elle le juge utile dans le cadre de la prestation des services.

*Exemple de consultation thérapeutique: accès à un service de soins primaires ou de santé mentale.

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