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Clinical Visit / Visites Cliniques

Frequency of Forms / Fréquence d’administration des Formulaires

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Edit Forms / Modification des Formulaires

Frequency of Administration for Non Clinical Visits

      •     Add provider of START_VISIT-GoalBased Outcomes (GBO)      •     Add occurrence of END_VISIT*

My Wellness Passport Forms:
Frequency of administration reference table
For Non-Clinical Visits

First Visit

Subsequent Visit
( ≤ 7)

Subsequent Visit
(greater than 7 days)

Registration Form (Registration)*

✔

-

-

Before and/or While Youth is Receiving Services

Start of Visit Form (START_VISIT)*

✔

✔

✔

Service Request Form (SERVICE_REQUEST)*

✔

✔

✔

Virtual/Remote Only Information Page (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET)

✔

✔

✔

Consent – Youth (CONSENT)

✔

-

-

Reason for Visit (REASON_VISIT)

✔

✔

✔

Demographic Intake Survey – Youth (DEMO_INTAKE)

✔

✔

✔

Demographic Survey – Youth (DEMO)

✔

-

✔ (3090+ days later)

Goal-Based Outcomes (GBO)

✔

✔

✔

Self-Rated Health (SRH)

-

-

-

Self-Rated Mental Health (SRMH)

-

-

-

Kessler Psychological Distress Scale-6 (K6) or
Kessler Psychological Distress Scale-6 pas week (K6W)

-

-

-

Global Appraisal of Individual Needs: Short Screener (GAIN-SSS) or
YWHO Substance Monitoring Form (YSMF)

-

-

-

Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7)

-

-

-

Patient Health Questionnaire (PHQ-9)

-

-

-

Columbia – Suicide Severity (C-SSRS)* ˖

-

-

-

Outcome Rating Scale (ORS)

-

-

-

✔

-✔

After Youth Has Received Services

Session Rating Scale (SRS)

-

-

-

Satisfaction with Services and Service Experience (SATISFACTION)To be administered only in the months of:
February, May, August, and November (2022)

✔

✔

✔

End of Visit Form (END_VISIT)*

✔

✔

✔

*Form is Completed by Service Provider

˖ Only completed if youth identified suicide ideation in the PHQ-9, or anytime @ the discretion of the clinician

Note: At the discretion of the service provider, any tool can be administered less than 7 days, if helpful for service provision

*Examples of Non-Clinical Visits would be would be housing or employment services



Fréquence d’administration des Formulaires pour les Visites/Consultations Non Cliniques

Mon Passeport Bien-être : formulaires
Fréquence d'administration des formulaires : tableau de référence
Pour consultations non thérapeutiques

Première consultation

Consultation suivante
( ≤ 7)

Consultation suivante

(plus de 7 jours après la première consultation)

Formulaire d'inscription (Registration)*

✔

-

-

À administrer avant ou pendant que le ou la jeune reçoit des services

Formulaire de début de visite (

START_VISIT)*

✔

✔

✔

      •     Add provider of

START_VISIT

Formulaire de demande de services (SERVICE_REQUEST

)*

✔

✔

✔

Page de renseignements pour consultation virtuelle seulement

(YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET)

✔

✔

✔

Consentement – Jeune (CONSENT)

✔

-

-

Motif de la visite (REASON_VISIT)

✔

✔

✔

Sondage démographique - Jeune (DEMO)

Formulaire – Caractéristiques sociodémographiques des nouveaux clients




Formulaire – Caractéristiques sociodémographiques des clients habituels

✔

-

✔ (

30

90 jours ou plus après)

Résultats axés sur les objectifs (RAO)

✔

✔

✔

Autoévaluation de la santé (AS)

-

-

-

Autoévaluation de la santé mentale (ASM)

-

-

-

Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K-6), ou

Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K6W - semaine précédente)

-

-

-

Évaluation globale des besoins individuels – dépistage rapide (EGBIDR), ou

Formulaire de suivi de la consommation de substances des CBEJO (YSMF)

-

-

-

Échelle de dépistage du trouble anxieux généralisé (GAD-7)

-

-

-

Questionnaire sur la santé du patient (QSP-9)

-

-

-

Échelle d’évaluation de Columbia de la gravité du risque de suicide (C-SSRS)* ˖

-

-

-

Échelle d’évaluation des résultats (EER)

-

-

-

Résultats axés sur les objectifs (RAO)

✔

-

✔

À administrer après que le ou la jeune a reçu des services

Échelle d’évaluation de la séance (ÉÉS)

-

-

-

Satisfaction

à l'égard des services

et l’expérience des utilisateurs et utilisatrices de nos services (SéS)

À administrer seulement pendant les mois de :

février, mai, août et novembre (2022)

✔

✔

✔

Formulaire de fin de visite (END_VISIT)*

✔

✔

✔

      •     Ajouter le formulaire occurrence de END_VISIT*

*Formulaire à remplir par l'intervenant.e.

˖ À remplir si, dans le questionnaire QSP-9 (PHQ-9), le ou la jeune a indiqué avoir des idées suicidaires, ou en toute autre circonstance,    à la discrétion de l'intervenant.e.

Remarque:  L'intervenant.e peut faire remplir à sa discrétion un questionnaire moins de sept jours après la dernière consultation, s'il ou elle le juge utile dans le cadre de la prestation des services.

*Exemple de consultation non thérapeutique: accès à un service de logement ou d'aide à l'emploi.



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