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Frequency of Forms / Fréquence d’administration des Formulaires

Frequency of Forms / Fréquence d’administration des Formulaires



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Non-Clinical Visits / Visites Non Cliniques


Frequency of Administration for Clinical Visits

My Wellness Passport Forms:
Frequency of administration reference table
For Clinical Visits

First Visit

Subsequent Visit
( ≤ 7)

Subsequent Visit
(greater than 7 days)

Registration Form (Registration)*

✔

-

-

Before and/or While Youth is Receiving Services

Start of Visit Form (START_VISIT)*

✔

✔

✔

      •     Add provider of START_VISIT

Service Request Form (SERVICE_REQUEST)*

✔

✔

✔

Virtual/Remote Only Information Page (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET)

✔

✔

✔

Consent – Youth (CONSENT)

✔

-

-

Reason for Visit (REASON_VISIT)

✔

✔

✔

Demographic Intake Survey – Youth (DEMO_INTAKE)

✔

-

-

Demographic Survey – Youth (DEMO)

✔

-

✔ (3090+      days later)days later)

Goal-Based Outcomes (GBO)

✔

✔

✔

Self-Rated Health (SRH)

✔

-

✔

Self-Rated Mental Health (SRMH)

✔

-

✔

Kessler Psychological Distress Scale-6 (K6) or
Kessler Psychological Distress Scale-6 past week (K6W)

✔

-

-

-

✔ (30+      days later)

✔ (8-29      days later)

Global Appraisal of Individual Needs: Short Screener (GAIN-SSS) or
YWHO Substance Monitoring Form (YSMF)

✔

-

-

-

✔ (30+      days later)

✔ (8-29      days later)

Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7)

✔

-

✔

Patient Health Questionnaire (PHQ-9)

✔

✔ (if item #9 was positive at a prior visit)

✔

Columbia – Suicide Severity (C-SSRS)* ˖

✔

✔ (if deemed necessary)

✔

Outcome Rating Scale (ORS)

✔

-

✔

Goal-Based Outcomes (GBO)

✔

✔

✔

After Youth Has Received Services

Session Rating Scale (SRS)

✔

✔

✔

Satisfaction with Services (SATISFACTION)
To be administered only in the months of:
April, July, October, December. (2022and Service Experience (SATISFACTION)

✔

✔

✔

End of Visit Form (END_VISIT)*

✔

✔

✔

*Form is Completed by Service Provider

˖ Only completed if youth identified suicide ideation in the PHQ-9, or anytime @ the discretion of the clinician

Note: At the discretion of the service provider, any tool can be administered less than 7 days, if helpful for service provision

*Examples of Clinical Visits would be primary care or mental health services

Fréquence d’administration des Formulaires pour les Visites/Consultations Cliniques

Formulaire de demande de services (SERVICE_REQUEST)*

✔

✔

✔

Mon Passeport Bien-être : formulaires
Fréquence d'administration des formulaires : tableau de référence
Pour consultations thérapeutiques

Première consultation

Consultation suivante
( ≤ 7)

Consultation suivante

(plus de 7 jours après la première consultation)

Formulaire d'inscription (Registration)*

✔

-

-

À administrer avant ou pendant que le ou la jeune reçoit des services

Formulaire de début de visite (START_VISIT)*

✔

✔

✔

      •     Ajouter un.e prestataire de services au formulaire

Page de renseignements pour consultation virtuelle seulement (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET)

✔

✔

✔

Consentement – Jeune (CONSENT)

✔

-

-

Motif de la visite (REASON_VISIT)

✔

✔

✔

Formulaire – Caractéristiques sociodémographiques des nouveaux clients

✔

✔

✔

Sondage démographique - Jeune (DEMO)

Formulaire – Caractéristiques sociodémographiques des clients habituels

✔

-

✔ (

30

90 jours ou plus après)

Résultats axés sur les objectifs (RAO)

✔

✔

✔

Autoévaluation de la santé (AS)

✔

-

✔

Autoévaluation de la santé mentale (ASM)

✔

-

✔

Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K-6), ou Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K6W - semaine précédente)

✔

-

-

-

✔ (30 jours ou plus après)

✔ (de 8 à 29 jours après)

Évaluation globale des besoins individuels – dépistage rapide (EGBIDR), ou

Formulaire de suivi de la consommation de substances des (CBEJO)

✔

-

-

-

✔ (30 jours ou plus après)

✔ (de 8 à 29 jours après)

Échelle de dépistage du trouble anxieux généralisé (GAD-7)

✔

-

✔

Questionnaire sur la santé du patient (QSP-9)

✔

✔ (si score positif à l'item 9 à la dernière visite)

✔

Échelle d’évaluation de Columbia de la gravité du risque de suicide  (C-SSRS)* ˖

✔

✔ (si nécessaire)

✔

Échelle d’évaluation des résultats (EER)

✔

-

✔

Résultats axés sur les objectifs (RAO)

✔

✔

✔

À administrer après que le ou la jeune a reçu des services

Échelle d’évaluation de la séance (ÉÉS)

✔

✔

✔

Satisfaction

à l'égard des services (SéS)À administrer seulement pendant les mois de : avril, juillet, octobre, décembre (2022

et l’expérience des utilisateurs et utilisatrices de nos services (SéS)

✔

✔

✔

Formulaire de fin de visite (END_VISIT)*

✔

✔

✔

*Formulaire à remplir par l'intervenant.e.

˖ À remplir si, dans le questionnaire (QSP-9), le ou la jeune a indiqué avoir des idées suicidaires, ou en toute autre circonstance, à la discrétion de l'intervenant.e.

Remarque:  L'intervenant.e peut faire remplir à sa discrétion un questionnaire moins de sept jours après la dernière consultation, s'il ou elle le juge utile dans le cadre de la prestation des services.

*Exemple de consultation thérapeutique: accès à un service de soins primaires ou de santé mentale.


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