Registration Form (Registration)*

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Before and/or While Youth is Receiving Services

Start of Visit Form (START_VISIT)*

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      •     Add provider of START_VISIT

Service Request Form (SERVICE_REQUEST)*

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Virtual/Remote Only Information Page (YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET)

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Consent – Youth (CONSENT)

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Reason for Visit (REASON_VISIT)

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Demographic Survey – Youth (DEMO)

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✔ (30+ days later)

Self-Rated Health (SRH)

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Self-Rated Mental Health (SRMH)

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Kessler Psychological Distress Scale-6 (K6) or
Kessler Psychological Distress Scale-6 pas week (K6W)

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Global Appraisal of Individual Needs: Short Screener (GAIN-SSS) or
YWHO Substance Monitoring Form (YSMF)

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Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7)

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Patient Health Questionnaire (PHQ-9)

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Columbia – Suicide Severity (C-SSRS)* ˖

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Outcome Rating Scale (ORS)

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Goal-Based Outcomes (GBO)

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✔

After Youth Has Received Services

Session Rating Scale (SRS)

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Satisfaction with Services (SATISFACTION)
To be administered only in the months of:
February, May, August, and November (2022)

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End of Visit Form (END_VISIT)*

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*Form is Completed by Service Provider

˖ Only completed if youth identified suicide ideation in the PHQ-9, or anytime @ the discretion of the clinician

Note: At the discretion of the service provider, any tool can be administered less than 7 days, if helpful for service provision

*Examples of Non-Clinical Visits would be would be housing or employment services

Formulaire d'inscription (Registration)*

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Formulaire de début de visite (START_VISIT)*

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      •     Add provider of START_VISIT

Formulaire de demande de services (SERVICE_REQUEST)*

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Page de renseignements pour consultation virtuelle seulement

(YOUTH_VIRTUAL_INFO_SHEET)

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Consentement – Jeune (CONSENT)

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Motif de la visite (REASON_VISIT)

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Sondage démographique - Jeune (DEMO)

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✔ (30 jours ou plus après)

Autoévaluation de la santé (AS)

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Autoévaluation de la santé mentale (ASM)

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Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K-6), ou

Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K6W - semaine précédente)

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Évaluation globale des besoins individuels – dépistage rapide (EGBIDR), ou

Formulaire de suivi de la consommation de substances des CBEJO (YSMF)

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Échelle de dépistage du trouble anxieux généralisé (GAD-7)

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Questionnaire sur la santé du patient (QSP-9)

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Échelle d’évaluation de Columbia de la gravité du risque de suicide (C-SSRS)* ˖

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Échelle d’évaluation des résultats (EER)

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Résultats axés sur les objectifs (RAO)

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Échelle d’évaluation de la séance (ÉÉS)

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Satisfaction à l'égard des services (SéS)

À administrer seulement pendant les mois de :

février, mai, août et novembre (2022)

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Formulaire de fin de visite (END_VISIT)*

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*Formulaire à remplir par l'intervenant.e.

˖ À remplir si, dans le questionnaire QSP-9 (PHQ-9), le ou la jeune a indiqué avoir des idées suicidaires, ou en toute autre circonstance,    à la discrétion de l'intervenant.e.

Remarque:  L'intervenant.e peut faire remplir à sa discrétion un questionnaire moins de sept jours après la dernière consultation, s'il ou elle le juge utile dans le cadre de la prestation des services.

*Exemple de consultation non thérapeutique: accès à un service de logement ou d'aide à l'emploi.