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Clinical Screening Questionnaire

s / Questionnaires d’évaluation clinique des CBEJO

Training / Formation aux Formulaires Cliniques


Clinical Screening Questionnaires Reference Table:

A Summary

Introduction

Purpose of the Clinical Screening Questionnaires Table:

The purpose of this reference document is to provide information to service providers about each clinical screening questionnaire completed by YWHO clientsyouth, including number of items, purpose, frequency of administration, alerts, scoring, and relation of scores to intensity level of services offered (i.e., stepped care).

Time to Complete Clinical Screening Questionnaires:

Based on YWHO youth clients who have completed the tools on the Dacima platform thus far, it takes, on averageIt takes, in general, approximately 15-30 minutes to answer all of the clinical screening questionnaires. Individual times may vary.

Some General Examples of Low-Medium-High Level Intensity Services at YWHO Sites (*Please note this is not a comprehensive list; Low, Medium, and High intensity services will Services offered differ across hubs, depending on services and interventions each site has availableavailability and local community needs*):

borderColor#14C4D9titleBGColor#14C4D9borderStylesolidtitle
  • Low Intensity:

     Solution

    Single Session Solution Focused Brief Therapy; Active monitoring; Motivational Enhancement Therapy (MET) or Cognitive Behavioural Therapy (CBT; 1-4 sessions);

    individual

    Individual or group peer support; Care navigation; Education; Primary care.

  • Medium Intensity:

     

    Evidence-based structured psychotherapy for mental health concerns (Dialectical Behavioural Therapy (DBT) skills, CBT; 6-

    12 

    12 sessions); Evidence-based group treatments for substance use/concurrent disorder concerns (MET, CBT, DBT; 6-12 sessions); Family support;

     

    Medication consult; Supported education/employment/housing, if

    relevant.

  • High Intensity:

     YWHO based psychiatric

    Psychiatric response (telepsychiatry or in person);

    medication consult

    Pharmacotherapy;

    access

    Access to crisis supports;

    linkage

    Linkage to other existing higher intensity youth

    /young adult

    mental health and/or

    addictions

    substance use services (e.g., long term psychotherapy, day treatment, inpatient, residential, ongoing psychiatric services, addiction medicine, specialist addiction treatment, withdrawal support).

Panel

Notes/Disclaimer:

column

None of the screening instruments/clinical questionnaires listed in the document operate in isolation. Service providers

should

are encouraged to take into account findings from other screening questionnaires,

and use their

clinical judgment

and

, discussions with

clients

youth and their families, and youth’s goals and preferences to make the most appropriate decisions regarding

assessment and

interventions for

clients

youth available at their specific YWHO site.

janis.wolfe@youthhubs

For further information, please contact

Janis Wolfe:

training@ywho.ca.

Clinical Screening Questionnaires Before

Session:

Session             


Clinical Questionnaire Name

# of times


Number of items


Purpose

First VisitSubsequent Visit 
(less than 7 days)

Subsequent Visit

(8 days to less than 29 days)

Subsequent Visit

(30 days or more)

Scores on YWHO Data Collection Platform:

Over time via progress tracker or single point in time?

Items Flagging

Immediate Risk/Action

Frequency of Administration


Scores on My Wellness Passport (MWP): Over time on progress tracker or single point in time?


Items flagging immediate risk/action


Scores mapping

Scores Mapping

onto low (L) -

Medium

medium (M)

- High

high (H)

Intensity Services

intensity services (Hub-

Specific)Kessler Psychological Distress Scale (K10)

specific)

First Visit

Subsequent Visit (≤ 7 days later)

Subsequent Visit 

(> 7 days later)

Kessler

Psychological Distress Scale (K6)

or

Kessler

Psychological Distress Scale (Past Week) – (K6W)

6

10

Global measure of distress

based

based on questions about anxiety and depressive symptoms that a person has experienced in the most recent 30 days

.

--

Can see scores over time with YWHO Data Collection Platform progress tracker.

 

Global measure of distress based on questions about anxiety and depressive symptoms that a person has experienced in the most recent week







✔ (30+ days later)




✔ (8-29 days later)


Can see scores over time on MWP progress tracker


<5 Likely experiencing no/minimal distress; no/

  • <20 Likely to be well; no feelings of distress (L)
  • 20-24 Likely experiencing mild distress;

    mild depression and/or anxiety

    disorder 

    disorder (L)

    25

    6-

    29

    12 Likely experiencing moderate distress; moderate depression and/or anxiety

    disorder

    (M)

    30

    13-

    50

    24 Likely experiencing

    severe

    high distress;

    severe 

    severe depression and/or anxiety

    disorder

    (H)

    Kessler Psychological Distress Scale (Past Week) – (K10W)10Global measure of distress based on questions about anxiety and depressive symptoms that a person has experienced in the most recent 7 days.--

    -Can view past single points on same client to provide information over
    time; no progress tracker.
    • <20 Likely to be well; no feelings of distress (L)
    • 20-24 Likely experiencing mild distress; mild depression and/or anxiety disorder (L)
    • 25-29 Likely experiencing moderate distress; moderate depression and/or anxiety disorder (M)
    • 30-50Likely experiencing severe distress; severe depression and/or anxiety disorder (H)

    Self-Rated Health

    (SRH)

    1

    Simple self-reported measure of general health

    Can see scores over time with MWP progress tracker


    Excellent - L

    Very good - L

    Good - L

    Fair - M/H

    Poor - M/H

    Self-Rated Mental Health (SRMH

    Self-Rated Health (SRH

    )

    1

    Simple self-reported measure

    of

    of general mental health

    .

    -

    Can see scores

    over

    over time with

    YWHO Data Collection Platform

    MWP progress tracker

    .(


    Excellent -

     

    L

    )

    Very good -

     (

    L

    )

    Good -

     (

    L

    )

    Fair -

    (

    M

    )

    /

    (

    H

    )

    Poor -

    (

    M

    )

    /

    (

    H

    )Self-Rated Mental Health (SRMH)1Simple self-reported measure of general mental health.

    -

    Can see scores over time with YWHO Data Collection Platform progress tracker.
    • Excellent - (L)
    • Very good - (L)
    • Good - (L)
    • Fair - (M)/(H)
    • Poor - (M)/(H)
    Global Appraisal of Individual Needs: Short Screener (GAIN - SSS)12 (5 substance use items scored. Other items for clinical use only).Screen to identify substance use

    --

    Can view past single points on same client to provide information over time;
    no progress tracker.“Thinking or feeling

    Global Appraisal of Individual Needs: Short Screener (GAIN- SSS)

    or


    YWHO Substance Monitoring Form (YSMF)

    11
    (5 substance use items scored.
    Other items for clinical use only)


    4
    (First three items scored - last item for clinical use only)

    Screen to identify substance use disorders, and issues with disordered eating, disordered thinking, traumatic distress, gambling, gaming, internet overuse

    .



    Measure of number of days in the past week that alcohol and drugs were taken and frequency of negative consequences









    ✔ (30+ days later)





    ✔ (8-29 days later)

    Can see substance use scores over time with MWP progress tracker




    Can see scores of first three items over time with MWP progress tracker

    “Thinking or feeling 

    that people are watching you,


    following you, or out to get

    you”

    you.” May represent


    potential flag for psychosis (no

    YWHO Data Collection Platform

    MWP alert)

    .(

    0:

     

    L

    (unlikely to have a diagnosis or

    need (

    need

    services)

    1-2:

     

    M

    )

    (1 or 2 past year symptoms;

    possible 

    possible diagnosis in area of substance overuse)

    3-5:

    (

    H

    )

    (3+ past-year symptoms; high

    probability 

    probability of substance overuse diagnosis)1

    YWHO Substance Monitoring Form4 (first three items scored - last item for clinical use only).Measure of number of days in the past week that clients used alcohol and drugs and frequency of negative consequences.--

    -Can view past single points on same client to provide information over time;
    no progress tracker.
    • Total score ranges from 0-9 (three items)
    • Higher score, higher frequency of weekly substance use


    Total score ranges from 0-9 (three items):
    Higher score, higher frequency of weekly substance use



    Clinical Screening Questionnaires Before Session

    Patient Health


    Clinical Questionnaire Name


    Number of items


    Purpose

    Frequency of Administration

    Scores on MWP: Over time via progress tracker or single point in time?


    Items flagging immediate risk/action


    Scores mapping onto low (L) - medium (M) - high (H) intensity services (Hub-specific)

       First Visit

       Subsequent Visit 
        (≤ 7 days later)

    Subsequent Visit (> 7 days later)

    Patient Health 

    Questionnaire (PHQ-9)

    9

    Screen for suicide risk within

    past

    past two weeks (

    use of last question within YWHO initiative

    last item); Positive screen leads to C-SSRS


    completion.

    Can also view eight depression related item scores to support K-10 score.

    All items measure depression- related symptoms

    ✔ (if item #9 positive prior time)

    Can see scores over time with MWP progress tracker

    Item #9 response triggers suicidal ideation MWP

    -

    Can view past single points on same client to provide information over time;
    no progress tracker.Item #9 response triggers suicidal ideation YWHO Data Collection Platform

    alert to service provider. C-SSRS then completed by provider with youth in session.

    *Item #9 response (on several days, more than half

    of days, nearly every day)

    → (

    H

    )

    0-4 Depression severity of

    none 

    none (L)

    5-9 Depression severity of

    mild 

    mild (L)

    10-14 Depression severity of

    moderate 

    moderate (M)

    15-19 Depression severity of moderately severe

    (

    (M

    )

    /

    (

    H)

    )

    20-27 Depression severity of

    severe 

    severe (H)

    Outcome Rating Scale (ORS)
    4Measure of areas of life functioning using four visual analog scales.

    -

    Can view past single points on same client to provide information over time;
    no progress tracker.
    • Total possible score = 40
    • Clinical cutoff scores:
    • Youth ages 13-17: 28
    • Youth ages 18+: 25
    • Scores at or below cutoffs are typical of youth who
    • seek help/have concerns/would benefit from (L)/(M)/(H)
    • intensity services
    • Lower scores, lower levels of well-being2
    Goal-Based Outcomes (GBO)Self-developed number of goals plus single progress rating.Evaluation of change and progress toward goals that are most important to clients.

    -

    Questionnaire score is a rating at single
    point in time; can review past forms to see previous goals.Goals can represent youth voice and help inform
    best intervention at any intensity level ((L)/(M)/(H))

    Clinical Screening Questionnaires During Session, if Relevant:

    Generalized Anxiety Disorder - 7 scale (GAD-7)

    7

    Measure of worry and anxiety symptoms and severity

    Can see scores over time with MWP progress tracker


    0-4 Likely experiencing no to minimal anxiety (L)

    5-9 Likely experiencing mild anxiety  (L)

    10-14 Likely experiencing moderate anxiety (M)

    15-21 Likely experiencing severe anxiety (H)

    Outcome Rating Scale (ORS)

    4

    Measure of areas of life functioning using four visual analog scales

    Can view past single points on same youth to provide information over time (no progress tracker)


    Total possible score = 40

    Clinical cutoff scores:

    Youth ages 13-17: 28

    Youth ages 18+: 25

    Scores at or below cutoffs are typical of youth who seek help/have concerns/would benefit from L/M/H intensity services

    Lower scores, lower levels of well-being2

    Goal-Based

    Outcomes (GBO)

    Self-developed number of goals plus single progress rating

    Evaluation of change and progress toward youth goals that are most important to youth

    Can see ratings over time with MWP progress tracker; can review past forms to see previous goals


    Goals represent youth voice and help inform best intervention at any intensity level (L/M/H) and/or within community and social support services













    Clinical Screening Questionnaires During Session If Relevant                                                                                                                                                       


    Clinical Questionnaire Name


    Number of items


    Purpose

    Frequency of Administration

    Scores on MWP: Over time via progress tracker or single point in time?


    Items flagging immediate risk/action

    Scores mapping onto low (L) -medium (M) - high (H) intensity services (Hub-specific)

       First Visit

    Subsequent Visit

      (≤ 7 days later)

    Subsequent Visit

     (> 7 days later)

    Columbia – Suicide Severity Rating Scale (C- SSRS)

    *to be completed by service provider if suicidal ideation is disclosed on PHQ-9 or if clinician feels youth is at risk.

    6

    (5 suicidal ideation, 1 suicidal behaviour)

    Suicidal ideation and behaviour rating scale to establish youth's immediate risk of suicide

    ✔ (if deemed necessary)

    Can view past single points on same youth to provide information over time (no progress tracker)

    “Yes” to

    item 4 (Have you had

    Clinical Questionnaire Name

    # of times

    PurposeFirst VisitSubsequent Visit 
    (less than 7 days)

    Subsequent Visit

    (8 days to less than 29 days)

    Subsequent Visit

    (30 days or more)

    Scores on YWHO Data Collection Platform:

    Over time via progress tracker or single point in time?

    Items Flagging

    Immediate Risk/Action

    Scores Mapping onto low (L) - Medium (M) - High (H)

    Intensity Services (Hub-Specific)

    Columbia – Suicide Severity
    Rating Scale (CSSRS)

    *to be completed by service
    provider if suicidal ideation is disclosed on PHQ-9 or if clinician feels youth is at risk.

    6
    (5 suicidal ideation, 1
    suicidal behaviour)Suicidal ideation and behaviour rating scale
    to establish a person's immediate risk of suicide.

    -

    Can view past single points on same client to provide information over time;
    no progress tracker.“Yes” to item 4 (Have you had

    these thoughts and had some intention of acting on them?) or

    item 5 (Have you started to work out or worked out the details of how to kill yourself? Do you intend to carry out this plan?)

    indicates presence of ideation with at least some intent to die in the past one month → severe risk and clear need for further evaluation and clinical management (e.g., immediate referral to ER, other community mental health services, client safety precautions).

    "Yes” to

    item 6 (Have you ever done anything, started to do anything, or prepared to do anything to end your life?)

    If in past 3 months → severe risk and clear need for further evaluation and clinical management

    .

    Would typically map on to

    H intensity services offered at, or outside, Hub

    .

    Clinical Screening











    Questionnaires After Session

    :Clinical Questionnaire Name

    # of times

    PurposeFirst VisitSubsequent Visit 
    (less than 7 days)

    Subsequent Visit

    (8 days to less than 29 days)

    Subsequent Visit

    (30 days or more)

    Scores on YWHO Data Collection Platform:

    Over time via progress tracker or single point in time?

    Items Flagging

    Immediate Risk/Action

    Scores Mapping onto low (L) - Medium (M) - High (H)

    Intensity Services (Hub-Specific)

    Session Rating
    Scale (SRS)
    4Visual analog scales to assess key dimensions
    of effective therapeutic relationships.

    Can view past single points on same client to provide information over time;
    no progress tracker.
    • Total possible score = 40
    • Any score < 36 overall (or < 9 on any scale) could be a source of concern - invite youth to comment. (Clients tend to score all alliance measures highly, so service providers should address any suggestion of a problem)

    Session Rating Scale (SRS)

    4

    Visual analog

    scales to assess key dimensions of effective therapeutic relationships

    Can view past single points on same client to provide information over time; no progress tracker


    Total possible score = 40

    Any score < 36 overall (or < 9 on any scale) could be a source of concern - invite youth to comment.(Clients tend to score all alliance measures highly, so service providers should address any suggestion of a problem)

    Satisfaction with Services (SwS)

    16
    Administered in quarterly blitzes after every visit



    Youth evaluation regarding Hub services received

    Information is collected primarily for group evaluation


    There are no scores associated with this questionnaire

    • GAIN-SSS:

      • If the youth answers “Never” or “12+ months ago” as one of their answers, then the score for that answer is 0

      • If the youth answers “4 to 12 months ago” “2 to 3 months ago” or “Past month” the score for that answer is 1

      • Since there is a total of 5 questions for the substance use domain, the highest score for this domain is 5

    • See ORS reliable change chart on page 4

    Image Added

    View file
    nameBasic Clinical Questionnaire table.Jan18.2022.Final.English.pdf
    height250

     Tableau de référence des questionnaires d’évaluation clinique: Introduction             

    Objectif du tableau des questionnaires d’évaluation clinique:
    L’objectif de ce document de référence consiste à renseigner les fournisseurs de services sur chaque questionnaire d’évaluation clinique rempli par un.e jeune se rendant à un CBEJO, notamment : l’objectif du questionnaire; le nombre d’items; les questions posées dans le questionnaire; la fréquence d’administration du questionnaire; les alertes; les scores; et le rapport entre les scores et l’intensité des services offerts. (c.-à-d. soins échelonnés).

    Temps nécessaire pour répondre aux questionnaires d’évaluation clinique:
    Il faut, en général, environ 15 à 30 minutes pour répondre aux questionnaires d’évaluation clinique. La durée peut varier selon la personne.

    Voici quelques exemples généraux de services de faible et de moyenne intensité ou d’intensité élevée offerts aux CBEJO (*veuillez noter qu’il ne s’agit pas d’une liste exhaustive; les services offerts sont différents selon les centres, la disponibilité et les besoins communautaires locaux *)

    • Faible intensité (F): thérapie brève centrée sur les solutions en une seule séance; contrôle actif; thérapie de l’augmentation de la motivation (TAM) ou thérapie cognitivo‑comportementale (TCC; de une à quatre séances); soutien individuel ou en groupe par les pairs; orientation dans le système de soins; formation; soins primaires.

    • Moyenne intensité (M) : psychothérapie structurée fondée sur des données probantes pour les préoccupations en matière de santé mentale (compétences en thérapie comportementale dialectique [TCD, TCC; de six à 12 séances]); traitements de groupe fondés sur des données probantes pour usage de substances psychotropes ou préoccupations concernant des troubles concomitants (TAM, TCC, TCD; de six à 12 séances); soutien familial; consultation médicale; soutien à l’éducation, à l’emploi ou au logement, le cas échéant.

    • Intensité élevée (É) : intervention psychiatrique (psychiatrie à distance ou en personne); pharmacothérapie; accès à des services de soutien de crise; orientation vers d’autres services existants d’intensité élevée en matière de santé mentale des jeunes ou d’usage de substances psychotropes (p. ex. psychothérapie de longue durée, traitement de jour, hospitalisation, services résidentiels, services psychiatriques continus, médecine spécialisée en toxicomanie, traitement spécialisé en toxicomanie, gestion du sevrage).


    Remarques et avis de non-responsabilité:
    Veuillez noter qu’aucun de ces instruments de dépistage ou questionnaires cliniques ne fonctionne en vase clos. Nous encourageons les fournisseurs de services à prendre en compte les résultats d’autres questionnaires de dépistage, à se fier à leur jugement clinique, et à s’appuyer sur les entretiens avec les jeunes et leur famille et sur les objectifs et préférences des jeunes pour prendre les meilleures décisions possibles concernant les interventions offertes dans le centre CBEJO.

    Pour de plus amples renseignements, veuillez communiquer training@ywho.ca

    Questionnaires d’évaluation clinique à administrer avant la séance                                                                                                                                                           


    Nom du questionnaire clinique


    Nombre d’items


    Objectif(s)

    FRÉQUENCE D’ADMINISTRATION


    Scores avec Mon Passeport Bien-être (MPB) : suivi des progrès, ou score ponctuel?


    Éléments signalant un risque immédiat ou exigeant une mesure immédiate


    Répartition des scores : services de faible intensité (F) — moyenne intensité (M) — intensité élevée (É) — particuliers au centre

     1ère

     visite

     Visite ultérieure

     [≤ 7 jours après]

    Visite ultérieure

    [> 7 jours après]

    Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (K6)


    OU


    Échelle de détresse psychologique de Kessler à 6 items (semaine  écoulée) – (K6W)

    6

    Mesure globale de la détresse basée sur des questions sur les symptômes d’anxiété et de dépression qu’une personne a éprouvés au cours des 30  jours écoulés



    Mesure globale de la détresse basée sur des questions sur les symptômes d’anxiété et de dépression qu’une personne a éprouvés au cours de la semaine la plus récente









    ✔ (au moins 30 jours plus tard)



    ✔ (entre 8 et 29 jours plus tard)


    Peut consulter les scores au fil du temps à l’aide de l’outil de suivi des progrès de MPB.


    <5 N’éprouve probablement aucun sentiment de détresse, ou éprouve un léger sentiment de détresse; aucune dépression ni anxiété, ou bien une dépression ou une anxiété légère (F)

    6-12 Éprouve probablement une détresse modérée; dépression ou trouble anxieux de gravité modérée (M)

    13-24 Éprouve probablement une profonde détresse; dépression ou trouble anxieux grave (É)

    Autoévaluation de la santé (AS)

    1

    Mesure autodéclarée simple de la santé générale

    Peut consulter les scores au fil du temps à l’aide de l’outil de suivi des progrès de MPB.


    Excellent — F

    Très bon — F

    Bon — F

    Assez bon — M/É

    Mauvais — M/É

    Autoévaluation de la santé mentale (ASM)

    1

    Mesure autodéclarée simple de la santé mentale générale

    Peut consulter les scores au fil du temps à l’aide de l’outil de suivi des progrès de MPB.


    Excellent — F

    Très bon — F

    Bon — F

    Assez bon — M/É

    Mauvais — M/É

    Évaluation globale des besoins individuels : Dépistage rapide (EGBIDR)


        OU



    Formulaire de suivi de la consommation de substances des CBEJO

    11

    (5 items relatifs à l’usage de substances psychotropes. Autres items pour usage clinique seulement)



    4

    (Les 3 premiers items ont été notés — dernier élément pour usage clinique seulement)

    Dépistage visant à identifier les troubles relatifs à la consommation de substances psychotropes, et les problèmes d’alimentation, de pensée, de détresse traumatique, de jeu, de jeux vidéo et de surutilisation d’Internet



    Combien de jours, au cours de la semaine écoulée, la personne a-t-elle consommé de l’alcool et des drogues; et fréquence des conséquences négatives











    ✔ (au moins 30 jours plus tard)




    ✔ (entre 8 et 29 jours plus tard)


    Peut consulter les scores relatifs à la consommation de substances psychotropes au fil du temps à l’aide de l’outil de suivi des progrès de MPB.



    Peut consulter les scores relatifs aux premiers 3 items au fil du temps à l’aide de l’outil de suivi des progrès de MPB.

    « Tu avais la nette impression qu’on te surveillait, qu’on te suivait ou qu’on te voulait du mal. »


    Pourrait être un indicateur de psychose (aucune alerte MPB).

    0 : F (Il est peu probable qu’un diagnostic soit posé ou que des services soient nécessaires)

    1-2 : M (Possible consommation problématique de substances psychotropes [un ou deux symptômes au cours de l’année écoulée])

    3-5 : É (Probabilité élevée d’une consommation problématique de substances psychotropes, avec les conséquences négatives que cela implique [plus de trois symptômes au cours de l’année écoulée])1


    Le score total s’échelonne de 0 à 9 [3 items] : Un score plus élevé signifie une fréquence plus élevée de consommation hebdomadaire de substances psychotropes



    Questionnaires d’évaluation clinique à administrer avant la séance (suite)


    Nom du questionnaire clinique


    Nombre d’items


    Objectif(s)

    FRÉQUENCE D’ADMINISTRATION

    Scores avec Mon Passeport Bien-être (MPB) : suivi des progrès, ou score ponctuel?


    Éléments signalant un risque immédiat ou exigeant une mesure immédiate


    Répartition des scores : services de faible intensité (F) — moyenne intensité (M) — intensité élevée (É) — particuliers au centre

    1ère visite

     Visite ultérieure

     [≤ 7 jours après]

     Visite ultérieure

     [> 7 jours après]

    Questionnaire sur la santé du patient

    (QSP-9)

    9

    Dépistage du risque de suicide effectué au cours des 2 semaines écoulées (dernier élément); un dépistage positif entraîne l’achèvement du C-SSRS.

    Tous les items mesurent les symptômes liés à la dépression

    ✔ (si l’item no 9 était positif avant)

    Peut consulter les scores au fil du temps à l’aide de l’outil de suivi des progrès de MPB.

    Une réponse positive à l’item 9 déclenche immédiatement une alerte sur la plateforme de collecte des données à l’intention d’un.e intervenant.e du centre, qui remplit le questionnaire avec le ou la jeune, au cours d’une séance C-SSRS.

    *Une réponse positive (« Plusieurs jours », « Plus de la moitié du temps » ou « Presque tous les jours ») à la question 9 (pensées suicidaires) → (É)

    0-4 Absence de dépression (F)

    5-9 Dépression légère (F)

    10-14 Dépression modérée (M)

    15-19 Dépression modérément grave (M/É)

    20-27 Dépression grave (É)

    Trouble d’anxiété généralisé – échelle de 7 points (GAD-7)

    7

    Mesure des symptômes d’inquiétude et d’anxiété, et de leur gravité

    Peut consulter les scores au fil du temps à l’aide de l’outil de suivi des progrès de MPB.


    0-4 Absence d’anxiété ou anxiété minimale (F)

    5-9 Anxiété légère probable (F)

    10-14 Anxiété modérée probable (M)

    15-21 Anxiété grave probable (É)

    Échelle d’évaluation des résultats (EER)

    4

    Mesure des domaines de vie à l’aide de quatre échelles visuelles analogiques

    Peut consulter les points ponctuels passés concernant le ou la même jeune pour obtenir des données sur l’évolution des symptômes (pas un outil de suivi).


    Score total possible = 40

    Scores cliniques :

    Jeunes âgés de 13-17 ans : 28

    Jeunes âgés d’au moins 18 ans : 25

    Des scores égaux ou inférieurs aux seuils sont typiques chez les jeunes qui demandent de l’aide, qui ont des inquiétudes ou qui pourraient bénéficier de service d’intensité F/M/É.

    Scores inférieurs → niveaux inférieurs de bien-être2

    Résultats axés sur les objectifs (RAO)

    Nombre  d’objectifs auto-définis, plus évaluation unique des progrès

    Évaluation du changement et des progrès vers l’atteinte des objectifs les plus importants pour les jeunes

    Peut consulter les évaluations au fil du temps à l’aide de l’outil de suivi de MPB; peut consulter les anciens formulaires pour connaître les objectifs passés.


    Les objectifs reflètent la voix du ou de la jeune, et guident le choix de la meilleure intervention, au sein de la communauté ou auprès des services de soutien sociaux, quel que soit le niveau d’intensité (F/M/É).

    Questionnaires d’évaluation clinique à administrer pendant la séance, le cas échéant                                                                                                                                                         


    Nom du questionnaire clinique


    Nombre d’items


    Objectif(s)

    FRÉQUENCE D’ADMINISTRATION

    Scores avec Mon Passeport Bien-être (MPB) : suivi des progrès, ou score ponctuel?


    Éléments signalant un risque immédiat ou exigeant une mesure immédiate

    Répartition des scores : services de faible intensité (F) — moyenne intensité (M) — intensité élevée (É) — particuliers au centre

    1ère visite

     Visite ultérieure

     [≤ 7 jours après]

     Visite ultérieure

     [> 7 jours après]

    Échelle d’évaluation de Columbia sur la gravité du risque suicidaire (C-SSRS)

    *à remplir par le fournisseur de services si le ou la jeune exprime des pensées suicidaires au QSP-9, ou si un.e clinicien.ne juge qu’il y a un risque de suicide.

    6

    (5 idéations suicidaires; 1 comportement suicidaire)

    Échelle d’évaluation des idéations et du comportement suicidaire pour déterminer le risque immédiat chez le ou la jeune

    ✔ (si jugé nécessaire)

    Peut consulter les points ponctuels passés concernant le ou la même jeune pour obtenir des données sur l’évolution des symptômes (pas un outil de suivi).

    A répondu « Oui » à :

    l’item 4 (Avez-vous eu des pensées de ce genre et l’intention de passer à l’acte?) ; ou à

    l’item 5 (Avez-vous commencé ou fini d’élaborer un scénario détaillé sur la manière dont vous voulez vous suicider? Avez-vous l’intention de mettre ce scénario à exécution?)

    Indique la présence d’au moins une certaine intention de mourir au cours du mois écoulé → risque grave et besoin manifeste de procéder à une évaluation et à une prise en charge clinique plus poussées (p. ex., plan de sécurité ou précautions, services de santé mentale, orientation vers le service des urgences d’un hôpital, suivi).

    A répondu « Oui » à :

    l’item 6 (Avez-vous jamais fait quoi que ce soit, commencé de faire quoi que ce soit, ou entrepris des préparatifs en vue de faire quoi que ce soit pour mettre fin à vos jours?)

    Si « au cours des 3 derniers mois » → risque grave et besoin manifeste de procéder à une évaluation et à une prise en charge cliniques plus poussées.

    Répartition typique dans les services d’intensité (E) offerts au centre ou à l’extérieur.

    Questionnaires à administrer après la séance

    Échelle d’évaluation de la séance (ÉÉS)

    4

    Échelles analogiques visuelles pour évaluer les dimensions clés des relations thérapeutiques efficaces

    Peut consulter les points ponctuels passés concernant le ou la même client.e pour obtenir des données sur l’évolution des symptômes (pas un outil de suivi des progrès).


    Score total possible = 40

    Tout score < 36 dans l’ensemble (ou < 9 sur n’importe quelle échelle) peut être une source de préoccupation : inviter le ou la jeune à commenter.

    (Les clients ont tendance à attribuer une note élevée à toutes les mesures d’alliance; les fournisseurs de services doivent donc aborder tout problème soupçonné.)

    Satisfaction à l’égard des services (SéS)

    16 (administré rapidement chaque trimestre après chaque séance)

    Évaluation du ou de la jeune concernant les services reçus au centre


    Les données sont principalement recueillies pour l’évaluation du groupe.


    Aucun score n’est associé à ce questionnaire.

    • GAIN-SSS/EGBIDR:
      • Si le ou la jeune répond « Jamais » ou « Il y a plus de 12 mois », le score pour cette réponse est 0.
      • Si le ou la jeune répond « il y a 4 à 12 mois », « il y a 2 à 3 mois » ou « le mois dernier », le score pour cette réponse est 1.
      • Puisqu’il y a cinq questions sur la toxicomanie au total, le score le plus élevé pour cette partie est 5.
    • Voir le tableau sur le changement de l’ORS à la page

    Image Added

    Satisfaction with
    Services
    5Youth evaluation regarding Hub services received,

    Can view past single points on same client to provide information over time;
    no progress tracker.There are no scores associated with this questionnaire.

    1. GAIN-SSS:

    • If the youth answers “Never” or “12+ months ago” as one of their answers, then the score for that answer is 0.
    • If the youth answers “4 to 12 months ago” “2 to 3 months ago” or “Past month” the score for that answer is 1.
    • Since there is a total of 5 questions for the substance use domain, the highest score for this domain is 5.

    2. See ORS Reliable change chart here

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    View file
    nameBasic Clinical Questionnaire
    Table
    _Ref table_Jan2022.Final.French.pdf
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